PG电子,PG电子官方网站,PG电子试玩,PG电子APP下载但真正在方面用力的游戏设计及心理健康的研究探索非常少，Theresa Fleming 作为 CBT 数字疗法《SPARX》的设计者和心理学的副教授是少有地对该领域较熟悉的持续研究者，这是一篇她为心理学专著所写的涵盖当下（2022 年）这一交叉领域的综述，几乎涉及到了目前临床心理学对电子游戏的探索使用，和遭遇的障碍局限。但即便如此，对比于我从其他收集的信息，此文还是略有空缺，诸如 VR 暴露疗法、疫情期间游戏作为成为线上治疗的新地点机会和挑战（Geek Therapy）等等。但作为有代表性的整体研究的综述已非常足够。

　　论文中提到的大部分的游戏皆不可玩；游戏《SPARX》只限于新西兰境内体验，发送邮件申请后仍被拒绝；他们自己坦言大部分学术化实验中的游戏进程和设计就像黑箱而缺少明晰性，大部分研究都是小样本，缺少设计理论，缺少合作设计和用户为中心的思考；当然还有从游戏设计和研究角度上明显的粗浅和缺乏深入认知的，对于游戏化/商业游戏/游戏设计的误用和错误趋向，这些都是目前发展的瓶颈，而有待我们真正去具体且明晰地着手探究，合作实验和解决。

　　这的确是尤其心理健康领域的严肃游戏的现状。实际上，电子游戏对于心理健康的正面影响，与其负面影响一样，同时基于实证研究，但又充满纰漏。无论立场如何，如果细看这些研究其实大多都有一些问题，比如变量并不完全单一，数据之间不统一，缺乏 meta analysis，以及我们经常提及的相关并不等于因果等。即使电子游戏当真带来一些心理层面的影响，这些影响在程度上究竟如何？与其他影响相比权重如何？这些问题或许更加重要，但也更加困难。基础研究尚且缺乏的现在，似乎更加缺乏进一步讨论的空间。

　　本文第一作者 Theresa Fleming 是惠灵顿维多利亚大学（Victoria University of Wellington）副教授，重点关注通过可扩展的方法，以改善青年健康和心理健康。关注于青少年心理健康的数字工具。是《SPARX》计算机化认知行为疗法的共同开发者，该疗法现在在新西兰公开发布，并在欧洲、亚洲和北美的网站上使用。目前正进行一个大型项目“青少年健康收益综合调查和干预研究”，一个针对青少年抑郁症的休闲视频游戏和几个心理健康应用程序。此外也会为一系列青少年健康和数字健康项目提供建议。专业背景是发展和创新的卫生和社会服务。

　　心理痛苦（Mental distress）与障碍（disorders）很常见，令人丧失能力（disabling），且治疗昂贵。尽管有循证疗法可用，但许多本能从治疗中受益的人却并没能得到帮助。例如，符合心理健康诊断标准的青少年中只有三分之一寻求专业帮助。这既是由于外部障碍，包括费用、不便或缺乏适用的疗法，也是由于矛盾心理、对帮助的否定和无望这样的内在障碍（Green et al., 2005; Wilson et al., 2017）。电脑游戏是全球最流行的娱乐形式之一，在各年龄群和地区都有非凡的影响力。游戏利用各式各样的机制来鼓励参与（engagement），有时也鼓励学习或行为改变（behavior change）。

　　游戏提供了其他形式不易获得的改变机制（mechanisms of change），提供了学习的机会（例如，通过视觉隐喻），安全的技能演练（rehearsal of skills，例如，与游戏中的化身），以及替代性的治疗过程（alternative therapeutic processes）。例如，如《俄罗斯方块》这样的视觉空间游戏，通过参与视觉处理和记忆过程，可能有助于减少侵入性记忆的影响（Badawi et al., 2020）。

　　通过这些方式，严肃游戏和游戏化可能可增加临床心理学中数字化和面对面干预的影响。虽然循证的数字干预有可能触及大量的人，并减少治疗差距，但在试验环境之外，用户对许多这些工具的参与是令人失望的（Baumel et al., 2019; Fleming et al., 2018）。许多作者探索了利用增强临床支持来提高数字工具的参与，然而这种方法面临可扩展性（scalability）的挑战。另一潜在的机会在于利用游戏的流行，并应用游戏的特性和概念来提高参与度，这种方法至今仍未得到充分的探索（Fleming et al., 2016b）。

　　计算机游戏是在电子设备上或使用电子设备而进行的游戏，这些电子设备包括游戏主机、智能手机、平板电脑、虚拟现实头盔或个人电脑。它们可以在互联网、局域网或离线情况下游玩。与游戏一样，电脑游戏差异性很大，包括有多玩家在线的复杂世界游戏（以大型多人在线 [MMO] 游戏著称），以及简单的单人解谜游戏。计算机游戏的不同维度包括叙事或角色成长、游戏流程长度和复杂程度，以及游戏类型（Entertainment Software Association, 2019a; Ferreira-Brito et al., 2019; Fleming et al., 2017）。计算机游戏有很多类别。常见的例子见表 1。

　　严肃游戏试图利用游戏的流行性或吸引力达到非游戏的目的，如鼓励学习或改变行为（Dörner et al., 2016; Lau et al., 2017）。这方面的例子包括受到《太空入侵者》的形式启发的《数学侵略者》（Maths Invaders），儿童在其中完成算术任务，以及《Head On》，它使用社交影响的方法来鼓励年轻人毒品（Rodriguez et al., 2014）。一个心理健康干预的例子是《SPARX》，一种以严肃游戏形式呈现的计算机化的认知行为疗法（computerized cognitive behavioral therapy）。本文临床应用的部分提供了一个《SPARX》的案例研究（Merry et al., 2012）。

　　个体对游戏类型和特性的偏好存在巨大差异（Gil et al., 2015; Tondello and Nacke, 2019），了解哪部分对哪些玩家有吸引力对临床应用很重要。如果没有这种理解，依靠过于简单的概念，如“青少年都喜欢幻想游戏”可能会导致令人失望的结果。玩家的动机已分化为不同的维度，包括成就、探索、社交、支配和沉浸在另一个世界中（Hamari and Tuunanen, 2014），逃避日常生活也是某些人玩游戏的因素（Billieux et al., 2013）。用户还报告了一系列动机，包括游玩以打发时间、放松、保持思维活跃或接受挑战（Brand et al., 2019; Whitbourne et al., 2013）。

　　，即游戏采用各种新颖的学习机制，让玩家为现实世界的场景进行演练。严肃游戏可以模拟复杂的环境，而不会把用户暴露在实际的危险中，让他们以安全和可交互的方式浏览这些环境，并强化通过传统教学方法所教授的概念（Sipiyaruk et al., 2018）。这可能会改善玩家在对应的真实生活情形下的反应，这就是飞行员使用飞行模拟器练习“紧急着陆”的目的。严肃游戏也可以用来描绘潜在的结果，并说明玩家在无风险环境中的选择所造成的影响，以促进对行为结果（behavioral consequences）的学习。例如，反吸烟严肃游戏《Possible Selves》旨在通过显示玩家自己未来可能的外貌图像以及吸烟可能导致的外观损害来劝阻吸烟。（Song et al., 2013）。

　　最近的一项元分析（meta-analysis）支持严肃游戏对精神障碍（抑郁、创伤后应激障碍[PTSD]、自闭症谱系障碍[ASD]、注意力缺陷多动障碍[ADHD] 和酒精使用障碍）以及增强认知功能的有效性，并报告了整体中等的效应量（Lau et al., 2017）（译注：效应量是统计学中在进行元分析时常使用的指标，效应量越大表示因变量与自变量之间的关联越强）。纳入研究的参与者年龄从 7 岁到 80 岁不等。评估的 10 项干预措施中，有 8 项是定制的或专门为心理健康设计的严肃游戏，其中包括一些以游戏形式呈现的已经过检验的治疗过程。其中包括针对 ASD 儿童的《Lets Face It !》（Tanaka et al., 2010）和针对 ADHD 儿童的《Braingame Brian》（Dovis et al., 2015）。剩下的两个干预措施被归类为“目的转移”（purposeshifted）游戏，或使用流行的商业游戏作为干预措施的一部分。例如，《俄罗斯方块》被用作减少幻觉重现（flashback）症状进展的干预措施（Holmes et al., 2010）。

　　第二个关于“用于心理治疗”的严肃游戏的系统性回顾也报告了积极的结果（Eichenberg and Schott, 2017）。这包括 15 项严肃游戏的研究，这些游戏被用作独立的干预措施，作为心理障碍（创伤后应激障碍、焦虑、抑郁、阿斯伯格综合症、多动症和冲动障碍）治疗的一部分，或者用作支持治疗协助。所有报告的结果与等待名单（waitlist control）对照相比都是积极的，或与常规治疗一样好，而且所有报告在接受度和病人满意度上都是正向的。

　　这些综述中所包含的研究囊括了可能有轻度忧虑或障碍的参与者。严肃游戏和游戏化也被用于研究严重的精神疾病，主要是在小型的探索性研究中。2020 年的一项范围综述（Fitzgerald and Ratcliffe, 2020）确定了 20 项对患有精神分裂症、分裂性情感（schizoaffective ）障碍，和/或妄想性（delusional）障碍的心理健康服务的用户使用严肃游戏或游戏化的研究。几乎所有的研究都是试验性的或范围界定性的。它们包括：

　　尽管研究间的不一致性阻碍了具体的结论，但人们普遍认为电子游戏可以使认知能力受益，对电子游戏的评价和元分析都强调了其在不同人群中的前景。该领域的第一次被正式探索是在 20 世纪 80 年代，当时研究者观察到经常玩商业游戏《吃豆人》（Pac Man）和《大金刚》（Donkey Kong）可以改善老年人的反应时间（Clark et al., 1987）。从那时起，研究者对于商业游戏和定制游戏（bespoke games）在提高认知能力方面潜力的兴趣就稳步增长，特别是对于老年人的效果。事实上，游戏在提高这一人群的认知功能（Kueider et al., 2012）和为积极老龄化（active aging）给予支持的方面展现出了前景，尤其是在像基于 Wii Sports 这样运动游戏的干预方面（Vazquez et al., 2018）。

　　近期在对健康成年人的研究进行的系统性回顾中，Pallavicini（2018）等人研究了电子游戏对认知能力的影响，具体包括：处理和反应时间、记忆、任务切换/多任务处理和心理空间旋转（译注：mental spatial rotation，指的是在头脑中将想象出来的二维或三维物体进行旋转）。纳入的研究大多使用商业电子游戏（n ¼ 38），其中最常见的是动作游戏（n ¼ 15）和解谜游戏（n ¼ 8），而有 6 项研究使用非商业游戏。其效应量不同，其中游戏对处理速度和反应时间的作用最大。作者总结说，电子游戏训练似乎在提升受训者的认知技能方面有前景，在年轻人中尤其如此（Pallavicini et al., 2018）。

　　尽管这些结果都是正向的，但关于游戏是如何提高认知技能的具体说法，目前普遍只有相当有限的证据来支撑（Kühn et al., 2019），并且人们仍然担心游戏在提升未经训练的技能方面的效果是否具有一般性（Pallavicini 等人，2018 年）。这些研究还需要开展理论工作来推动统一框架的发展，使研究人员能够提出研究问题，得到可测试的假设，解释研究结果，并对观察到的成果的潜在机制做出推断（Kühn 等人，2019）。

　　除了考察对认知功能的影响（如上所述），Pallavicini（2018）等人研究了五项尝试将电子游戏作为工具来训练情绪技能的研究。纳入的研究中，有三项聚焦于商业游戏（一款动作游戏、一个自选的运动游戏和一款恐怖游戏），有两项研究则考察了一款专用的非商业游戏（一款游戏化的注意力偏差修正训练 App）。在一项研究中，研究者将恐怖游戏与生物反馈和激发减弱（arousal reduction）策略结合使用，为士兵提供压力管理训练，有证据表明，相比对照组，使用这些游戏的参与者对压力的复原力有所提高（Bouchard et al., 2012）。该综述发现了普遍较高的效应量，并得出结论，电子游戏在提升健康成年人的情绪技能方面初步显出前景，如诱发积极情绪以及减少压力（Pallavicini et al., 2018）。

　　Villani（2018）等人在针对提升健康成年人的情绪技能（包括情绪调节、情绪修复、压力缓解和焦虑预防）的电子游戏进行的更大规模的系统性回顾中，进一步提出了有希望的证据（Villani et al., 2018）。回顾的 23 项研究采用了不同的研究方法，如横向研究（cross sectional）和定性方法（qualitative method）、实验性手段，以及用定制的严肃游戏进行情绪调节干预。一个关键的发现是，与使用受时间限制的定制严肃游戏相比，定期使用商业电子游戏为情绪调节的改善提供了更多机会。Villani 等人为商业游戏令人沉浸的一面（如对其中角色的认同，以及对其叙述的吸收）在情绪收益上的重要性提供了证据。那些认知负荷低、游戏时间短的休闲游戏在这个领域也显出前景，它们有潜力引导出人们的积极情绪或令人放松，可能带来临床获益（Pine et al., 2020）。

　　很少有实验明确地测试游戏或游戏化对于心理健康问题的预防或促进良好的心理健康的效果。我们发现了一个关于用严肃游戏和商业电子游戏治疗或预防儿童和青少年障碍的系统性综述（Zayeni et al., 2020），其中包括五项研究，旨在预防健康的，或有亚临床症状的儿童或青少年的情绪障碍、焦虑或抑郁。其中两项是试验理性情绪行为疗法（Rational Emotive Behavior Therapy，REBT）或是以电子游戏形式提供 CBT 的大型研究，其余三项使用两种不同的方案，将生物反馈与其他机制结合；每项研究都报告了结果衡量上的收获。

　　(1）David 及其同事对 165 名健康的 10-16 岁儿童的研究（David et al., 2019）发现，那些使用单项治疗性电子游戏的儿童中，情绪症状和抑郁心情明显减少，情绪调节得到改善。该游戏基于理性情绪行为疗法（REBT），在游戏中设置了一个超级英雄和许多朋友，来帮助儿童挑战信念。在改变机制的分析中，作者报告说，受试者在情绪上获益是由于非理性信念的改变，并提出，在先前就接触过 REBT 的儿童样本中，游戏化条件下（与非游戏化条件相比）的卓越结果可能应归功于使用了新的、基于游戏的工具。

　　(3) 两项关于《Mindlight》的研究，使用故事情节、CBT 策略和 EEG 生物反馈训练，报告了预防焦虑的显著积极效果，并发现游戏在预防儿童焦虑的症状方面并不逊于 CBT（Schoneveld et al., 2018）。另一严肃游戏使用了心率变化率的生物反馈，在焦虑症状变强的青少年中进行测试。作者报告说，相比商业电子游戏控制条件，在严肃游戏条件下参与者的焦虑症状明显减少（Scholten et al., 2016）。

　　尽管人们普遍认识并接受游戏和游戏娱乐，但很少有治疗师意识到严肃游戏和游戏化在临床工作中的潜在用途（van der Vaart et al., 2014）。一种在面对面治疗中使用游戏的混合的疗法，已被证明可以产生积极的治疗评价、高治疗满意度和更好的结果（Kemmeren et al., 2019）。混合方法也被证明可以节省治疗师的时间，减少治疗的退出，并有助于保持治疗的效果（Erbe et al., 2017）。

　　治疗师可以使用严肃游戏和游戏化来辅助与来访者面对面的工作，尽管到目前为止，支持这种做法的证据主要是日常记录。等待接受心理治疗的名单往往很长，人们在等待就诊时很少得到支持或干预。这是一个（为潜在来访者）提供游戏的机会，为了治疗性获益，或减少症状恶化，出现糟糕情况的可能。（编者注：临床心理学家，《理解躁郁症》的作者 Aimee Daramus 认为电子游戏具有吸引注意力和保持注意力的方式，这可能是帮助病人控制痛苦想法的第一步，当客户不能马上见到她，或者想在会面间隙练习应对技巧时，她经常会推荐一些注重心理健康的游戏，比如《Sea of Solitude》、《Night in the woods》和《Gris》，参考）

　　游戏也可以提供给那些症状已被评估但还未准备好参与治疗工作，或者对治疗感到矛盾的来访者。在这种情况下，游戏成为娱乐（recreation）和治疗之间的桥梁。一旦来访者进入治疗，游戏可能有助于吸引那些可能对治疗过程感到矛盾或挣扎的人。游戏也可以作为一种非威胁性（non-threatening）的方式，帮助来访者学习和演练治疗性技能（例如在两次咨询来访之间或咨询过程中），辅助实际的治疗内容（如通过想法日记）（van der Vaart et al., 2014），或作为那些从治疗中脱离的来访者过渡的工具或预防复发的策略。

　　虽然专门设计的游戏或许更有可能符合上述策略，但商业游戏在临床工作中也是有益的。Grifths（2017）等人认同将商业电子游戏被用于治疗的主要临床领域，其中除了一个例外，其余皆与临床心理学直接相关（Griffiths et al., 2017）。（例外是将电子游戏作为物理疗法 physiotherapy 和作业疗法（occupational therapy），例如在康复中使用游戏来改善一个人的运动范围和肢体力量）。以下领域与临床实践相关：

　　混合关照（blended care）领域在最近研究的兴趣方向中也建议治疗师和来访者一同合作，为每个人制定合适类型的“混合”计划（Kemmeren et al., 2019）。通过与服务使用者和治疗师的访谈，有研究者开发了一个能够辅助这一过程的工具，治疗师可以用它来为他们在混合关照方面的决策提供信息（Wentzel et al., 2016）。这个工具考虑到了许多重要因素，如混合关照方法的先决条件、可能的障碍、可能的促进因素，以及对混合关照模式建议的概述。

　　Fleming、Lucassen 等人着手为新西兰轻至中度抑郁症的青少年开发一个计算机化的认知行为治疗方案（Stasiak et al., 2014）。青少年咨询确定需要一个吸引人的机制和一个“无威胁性”的外观。一个对早期原型的试验中青年人的反馈表明，类游戏的图形和幻想的背景设定很有吸引力（Stasiak et al., 2014）。临床研究人员与许多年轻人和一家游戏公司通过一个迭代过程，创造了一个幻想世界，在这个世界里，用户以游玩的、探索的方式遭遇重要的心理健康概念，并在虚拟治疗师或向导的帮助下思考如何将这些概念应用于现实生活。

　　这个程序，即后来的《SPARX》，采用了一个双中心的参照框架（bicentric frame of reference）。在每个模块开始时，游戏中的虚拟向导会与玩家谈论认知与行为，然后“让玩家进入游戏世界”，玩家可以在那里发现宝藏、使用技能、解决问题。在这种基于自主性和自我发现的学习后，用户回到虚拟向导那，思考他们所学到的事物，以及要如何在生活中应用这些经验。内置的日记与向导的评论邀请用户将新技能作为每周挑战进行归纳总结（即家庭作业任务）。向导的外观、言语和为该角色配音的配音演员都经过精心挑选，来让玩家感到温暖，促进治疗联盟（therapeutic alliance）的形成。

　　在古代，世界是和谐的，消极和积极的能量都存在，力量宝石形成一个神圣的圈，并保持着所有的平衡。先祖们想消除世界上的消极因素，于是将 GNATS（译注：游戏设定中，GNATS 是具象化的一些负面想法）捆绑在圈内的箱中。长久以来，这些负面的能量一直被禁锢着，力量慢慢增长，直到它们爆发出来，将力量宝石分散到大地上，并喷出负面情绪。从这时起，世界变得黑暗，冰、火、水占据了上风，人们生活在恐惧、不作为和怀疑之中。来自另一个世界的英雄（即玩家）受到召唤来恢复世界的平衡。他必须释放被困的希望之鸟（游戏中的动物伙伴），鼓励其他角色与他人交谈（例如，使用社交技能和主张）并克服难题（使用解决问题的步骤），并使用“对抗抑郁之盾”的技能来达到他的目标。

　　运动游戏已被测试用于治疗抑郁症状，增加有严重精神健康问题的患者的身体活动，以及强化老年人的认知或身体功能（Li et al., 2018; Fleming et al., 2017）。尽管该领域的研究多种多样，改变的机制也不总是明确的，被提出的路径似乎集中在（a）通过计算机游戏和硬件增加用户的体育锻炼，这可能比其他类型的体育活动更有吸引力（比如出于乐趣或竞争）或更容易实施，以及（b）通过参与有趣的社交活动来增加社会福祉或减少孤独感，尤其是在老年人群体中（Li et al., 2018）。

　　严肃游戏，在本文的背景中提起时，通常指的是专门设计的，用于提供 CBT 或其他经检验的心理治疗内容的游戏。在治疗常见的心理健康问题的特点方面，有几个有效的例子（Fleming et al., 2017; Lau et al., 2017）；在对精神分裂症的调查中，有迹象表明它的潜力（Fitzgerald and Ratcliffe, 2020）；以及在预防焦虑症方面，有几个有效的例子（Scholten et al., 2016; Schoneveld et al., 2018）。同样，提出的路径可能有所不同。然而，这些游戏通常使用游玩来增加玩家对循证疗法（最初在面对面环境中使用）的参与。有些还明确地利用游戏提供的视觉或游玩机会来辅助学习内容，其方式与游戏和学习部分所概述的过程一致（例见案例研究）。

　　VR 通常使用头戴式显示器来实现虚拟世界中的沉浸式互动，其全景视觉环绕（360O 视频），在某些情况下，对身体运动如行走和目光转移做出反应。这些可以包括愉悦或放松的体验，如在森林中行走，模拟，如驾驶虚拟飞机，以及游戏。增强现实（AR）指的是将我们的真实经验与虚拟经验进行增强或融合，例如在《Pokémon GO》中，将虚拟神奇宝贝放置于真实世界。VR 和 AR 已被用于一系列的临床环境中，正如本书的其他章节所涉及的。

　　（编者附：作为 VR 作为暴露疗法治疗的例子，2016 年，一个游戏设计团队公布了他们沉浸式的 DEEP-VR 体验，该体验引导用户进入一个舒缓的水下环境，在那里他们学习如何对抗压力和焦虑的症状。在深处，使用者的呼吸控制着他们的动作，引导他们进一步探索周围的环境。游戏机制“鼓励用户练习容忍、管理并最终克服焦虑和抑郁的感觉。”然后，患者可以使用在 DEEP 开发的呼吸技术来帮助克服现实世界中的症状。）

　　到目前为止，所讨论的大多数研究和回顾都报告了严肃游戏的结果。最近的综述还探讨了使用游戏化进行认知训练（如注意力、记忆力、处理能力）（Vermeir et al., 2020）和改善心理健康、提升幸福感（Cheng et al., 2019）。这两篇综述都认为，该领域因缺乏术语的一致性、缺乏对特定游戏化特征的探索、缺乏对游戏化过程质性和量化分析，以及缺乏对游戏化方法和非游戏化方法的比较，而受到阻碍。前一篇回顾报告说，在少量的测试研究中，游戏化似乎对认知训练任务的参与有适度的积极影响。后者强调了游戏化在提高参与度、吸引力或有效性方面所提供的机会，但报告说缺乏对游戏化与非游戏化干预措施的比较。这是一个需要进一步研究的重要领域。

　　不以心理健康为目的的商业电子游戏已被证明有些积极的影响（Fleming et al., 2017; Suenderhauf et al., 2016）。虽然商业游戏并不是专门为情绪健康而设计的，但与专门为心理健康而设计的游戏相比，它们往往预算更多、更新频繁、游戏机制更复杂，而且游戏中的机制或过程本身可能对心理健康和幸福感提升有好处。在最近的一篇评论中，Villani 及其同事确定了游戏的三个有望提高情绪技能的特性：操纵与控制（manipulation and control）、叙述与身份（narrative and identity）以及反馈或奖励（Villani et al., 2018）。总的来说，Villani 等人发现商业电子游戏相比专门的严肃游戏提供了更多的情感技能发展机会，并提出这是由于商业游戏的沉浸特性（通过复杂的叙事、角色识别等），相比之下，专门的游戏通常更短、更简单。

　　也有证据表明，商业休闲电子游戏（CVG）在减轻痛苦或提高情绪方面可能是有益的（Pine et al., 2020）。休闲游戏是简单、易用、经常重复的游戏，可以在短时间内玩，流行的例子包括《糖果传奇 Candy Crush》和《愤怒的小鸟 Angry Birds》。尽管识别机制的定义性工作是必要的，但有人提出，CVG 的游戏特征（如递增的挑战和即时奖励）可能会诱发心流状态，鼓励参与，并从不愉快或紧张的情况下帮助玩家转移注意力（Pine et al., 2020）。心理健康游戏的设计者可以努力将商业游戏的有前景的元素纳入其中，可以精心挑选现有的游戏作为开发干预措施的一个有用的起点（Pine et al., 2020; Villani et al., 2018）。

　　正如本文在“游戏治疗心理障碍”和“游戏在面对面治疗中的临床应用”部分所展示，目前为止，许多关于严肃游戏和心理健康游戏的研究使用的样本量很小，而且这些样本与创造这些被评估的干预措施的开发者之间不独立。此外，许多试验中没有像循证疗法这样的黄金标准的对照组，而是使用了注意力控制等条件，而且一些研究的随访期长度非常有限。尽管有系统性综述，但许多研究都是小的、低质量的研究，或没有严格评估研究质量，而且大多数研究的干预、结果测量和来访者群体都是异异质性的。这个领域需要更多严格的、独立的试验，以超越“有希望”（promising）的范畴，在更广泛的领域中证明其价值。

　　迄今为止，许多游戏和游戏化文献只对游戏过程进行了有限的描述，而没有概述指导游戏开发的基本理论（Dicheva et al., 2015; Sardi et al., 2017）。因此，很难区分这些研究有多少是基于可靠的理论，或有多少是从创造性的立场出发，亦或仅是基于参与统计或是商业学习。对于商业企业来说，这些信息通常被认为是商业上的敏感信息，不会轻易分享，而在学术和临床领域，通常很难在一个随机对照试验的背景下进行成分分析。提高我们对于心理健康游戏使得玩家产生治疗性变化的具体机制的理解，对于该领域的发展是必要的。

　　除了证据方面，还需要考虑其他挑战。这些挑战包括先天就与游戏这个概念链接起来的一些潜在的影响，如过度玩游戏而忽略了睡眠或忽略了其他事情、网络成瘾、暴力游戏带来的影响。对于一些人来说，游戏提供了一种逃避日常生活中的困难的方法（Griffiths et al., 2017），虽然逃避主义可以是一种有用的短期应对策略，但如果使用这种被不当或长期的使用，这种逃避可能是无益的。游戏开发者采用行为学原理，如间歇性强化（intermittent reinforcement），来维持玩家的参与度，由此产生的认知和行为转变可能会导致玩家过度使用以致于影响健康。游戏化通常会使用监测或是对实现特定目标的奖励作为手段，但活动监测可能并无助益，例如那些患有饮食失调的人会强迫性地计算卡路里和步数。而用于心理健康的严肃游戏和游戏化必须减轻这种影响，比如可以通过深思熟虑的游戏设计，在游戏中引入心理教育，或引入鼓励适度限制和健康使用的设置来减轻这种影响。

　　治疗师表达的一个担忧是，心理健康游戏或数字心理健康工具可能会取代向专业人士寻求帮助的做法。然而，在全球范围内，治疗师的数量远远少于当前有治疗需求的人数，事实上，使用数字疗法可能为进一步寻求帮助打开大门。在一项针对青少年的小型研究中发现了这种效果，他们报告说，使用严肃游戏治疗抑郁症通常使他们更有可能寻求专业帮助，例如，因为游戏提供了他们在困难中所需的词汇或语言，去除了治疗的神秘面纱，或是给他们带来了希望，认为某些事物会有帮助（Fleming et al., 2016a）。

　　临床医生应确保他们推荐的应用程序或工具符合适当的监管或专业标准（Cohen et al., 2020; Torous et al., 2019）。要能了解并跟进任何治疗形式的证据都是一项挑战，而这一困难在快速发展的游戏和其他数字治疗领域尤为突出。了解哪些游戏可能是有效的，以及对谁有效，这也可能是挑战性的。与任何治疗工作一样，临床医生和决策者应意识到干预措施的潜在风险和收益。可评估的框架和质量标准很重要，且它们正迅速发展（Graafland et al., 2014）。

　　鉴于规模极大的心理健康需求未得到满足，以及游戏技术的快速发展和多样化，我们可期待在未来几十年里，对于心理健康的游戏和游戏化研究会出现爆炸性增长。虽然包括游戏在内的数字工具有着巨大的前景，但这些工具并没有立即带来“游戏革命”的结果。许多研究将传统的治疗方法转移到网上，并加入了相对不明确或单薄的叙事层或游戏机制。这种方法并没有完全利用游戏的潜力来辅助心理健康。未来的研究应该促进从潜在到大范围的实际作用的转变。

　　未来的研究中应有严格的试验和对组成部分的改进测试。目前为止，这一领域的许多研究都是小规模的，且大多数是由问题相关干预的开发者进行的。正如“结果的质量”部分所概述的，未来的研究必须独立于开发者，应当有足够的样本量以得出有力的结论，用户应该涵盖不同的人群和并且设置足够长的随访期。此外，很少有研究详细说明他们的干预措施所涉及的游戏过程，对所包含的内容对吸引力、参与度或作用的影响进行测试的就更少了。要发展这一领域，关键是要扩展和改进理论（extend and improve upon theory），解开“黑盒”，并阐明所使用的框架和过程。另一个方法论上的挑战与技术变革的速度有关。需要有支持快速测试和传播成果的方法，以确保严肃游戏在确立其有效性时不会过时。

　　许多经测试的心理健康游戏是在台式电脑上进行的，每次治疗约 20-30 分钟（Fleming et al., 2017; Lau et al., 2017）。这与当代游戏是不匹配的，当代游戏的范围从简单的可以只玩一会儿的手游，到在高规格电脑上玩的广阔虚拟世界游戏，以及 AR、VR 和新兴技术的带来的更多可能。未来的研究必须探索快速发展的游戏软硬件所带来的诱人和多样的可能性。比如为移动设备上的干预措施优化，以及此种分发方式所带来的目标变化过程。例如，不断出现的移动设备让生态瞬时评估法和简短干预成为可能。这些功能可在心理健康的游戏中得到利用，例如，利用短暂的游戏疗程来平息当下情绪，帮助整合关键概念和行为，或根据当下需要面对挑战。考虑到巨大的预算和快速的更新，利用复杂的大型游戏所提供的机会很有挑战的。这里可能需要例如与商业游戏开发商合作的这种非传统的伙伴关系。AR 和 VR 通过集中的、沉浸式的转变时刻（Riva et al., 2016）已证明了其在心理健康领域的潜力。这些应在心理健康的游戏中得到更充分的利用。同样地，可穿戴设备和生物反馈在心理健康游戏中的潜力也可进一步探索和利用。

　　迄今为止，促进心理健康的严肃游戏和游戏化很少涉及社交网络（(Cheng et al., 2019; Ferreira-Brito et al., 2019），这令人失望。虽然社交媒体和同伴支持需要风险管理，但其也是心理健康的重要方面，可以对玩家提供支持并提高心理健康游戏的参与度（Baumel et al., 2019）。亲密与共情是治疗的关键共同要素，但在数字干预中往往没有得到充分发展。（Fleming et al., 2016）。应该探索聊天机器人或对话代理和创建远程在场的使用。

　　未来的研究应针对于在游戏的潜在贡献尚未被充分发掘的特殊心理健康的产出。正如在“游戏治疗心理障碍”和“游戏在面对面治疗中的临床应用”部分所强调的，有多种心理健康产出测试有限，例如，明确测试预防或促进心理健康的项目试验相对较少。而有多个用于感恩、正念、冥想、情绪监测和与情绪或情感健康相关的结果的，且公开可用的应用程序和方案。鉴于心理健康问题无处不在，所以心理健康促进和问题预防是很重要的。至少对某些情况，简单的技能和训练可能有助于防止更严重的痛苦的发生。然而，由于需要帮助的人可能难以感知到需求，让那些可能受益于预防活动的人参与进来或许是一个挑战。游戏在这一领域可能是特别有用的，因为人们可能会为了享受或兴趣而参与，即使他们不认为自己需要紧急干预。

　　未来的研究还应探索改进服务不足的社群的机会。对少数人口和中低收入国家的研究表明，治疗必须认识到来访者的文化和背景，以促进对治疗的充分参与（Miranda et al., 2005）。如果每个不同的群体都需要自己独特的循证治疗，这将需要成千上万的治疗方法，这可能是“一种无法维持的情况”（Pachankis, 2018 p. 1212）。然而，游戏可以被转译，可以被“换皮”（即改变图形或角色外观），或在不同国家和有特殊需要的人群中进行调整。例如，研究者开发了彩虹（或同性恋友好）版本的《SPARX》（Lucassen et al., 2015），并计划进一步修改，以更好地满足性少数青少年的需求（Lucassen et al., 2018）（Strauss et al., 2019）。

　　游戏是一个投资巨大、更新迅速的庞大产业。心理健康游戏的预算往往比商业游戏低得多。为了避免“恐怖谷”效应，即一个程序看起来像游戏，但却不像高预算的商业游戏那样令人满意，这需要经过深思熟虑的开发。游戏偏好、心理健康需求和治疗过程是多样化的。针对不同用户的单一游戏类型的单一方法，不太可能吸引复杂而细分的游戏市场。游戏是与其他形式治疗非常不同的体验。他们可以每周每天 24 小时不间断地访问，对一些人来说，可能没有面对面的治疗那么吓人。然而，游戏很少整合非言语行为（non-verbal behaviors）和移情过程，而这对治疗联盟很重要（Sucala et al., 2012）。游戏不太可能达到治疗中可能出现的个性化关注程度，但其可扩展性却很强。未来的研究应直接比较游戏化和非游戏化的干预措施，并且探讨哪些策略以何种方式对哪些人起作用。

　　最后，在未来的研究中，我们须承认，即使来访者有类似的人口统计特征和心理健康问题，也不能一刀切。基于 Fleming（2019a），我们认为，不同的人在不同时间、不同环境下，可能会更喜欢面对面的干预、也可能更喜欢数字的非游戏化的心理健康工具、也可能更喜欢游戏和游戏化，或者根本就不想采取干预措施。一个经过仔细考量的心理健康生态系统可以为这些潜在的来访者提供有吸引力的选择，并阐明游戏成为临床和非临床生态系统的一部分以支持不同人群的心理健康获益的机会。

　　电脑游戏是世界上最流行的娱乐形式之一。各个年龄段的人都在玩各种各样的、快速变化的游戏，用于休闲、刺激、平静、社交等等。计算机游戏可以提供沉浸式的、非威胁性的和自我导向的方式来发现和处理想法、演练技能、尝试新方法并获得即时反馈。从学前儿童的字母辨认到复杂技术技能的模拟，严肃的计算机游戏已被广泛用于教学和行为改变。游戏化指的是将游戏元素（如竞争和奖励）整合到通常不被认为是游戏的活动中，如客户忠诚卡中的积分和健身应用中的排行榜。严肃游戏和游戏化，以及商业电子游戏的使用，都已被证明对心理健康有影响或有希望带来影响。

　　一系列的游戏已被证明对心理和情绪健康有效或有前景。有强有力的证据表明，专门制作的严肃游戏结合了 CBT、生物反馈或其他治疗方式，可以用于治疗和预防抑郁症和焦虑症。对于包括精神分裂症在内的精神性障碍，一些小型的探索性研究显示了其前景。有一些证据表明，商业游戏和定制游戏在提高认知增益和情感技能方面都很有效。对于临床医生来说，游戏提供了令人兴奋的选择，可以用新的方式与人们一起工作：有证据支持将游戏或游戏化纳入面对面的治疗中。

　　游戏有可能扩大循证疗法的覆盖面，帮助到那些可能无法获得这些疗法或使用不足的人。鉴于大多数有心理健康问题的人并未寻求任何专业帮助，游戏在这方面的潜力十分重要。电脑游戏和游戏化提供了独特的过程，可用于学习、行为改变和参与。鉴于治疗和数字化干预的高退出率，这方面的潜力也很重要。游戏和游戏化为现有的治疗过程和新的不断发展的转变机制提供了一个载体。总之，严肃游戏和游戏化作为更广泛的临床和非临床选择系统的一部分，对改善全球社区和人群的心理健康和福祉具有实际价值和巨大潜力。

　　我玩到的唯一一个文中提及的游戏是在 2.1.3 节提及的《数学侵略者》（Maths Invaders），在文中它被描述为“能够鼓励学习或改变行为”、“儿童在其中完成算术任务”。这个游戏中，许多长条形（1×n）的飞船盘踞在 m×m 的地图上并且被阴影笼罩，4 位玩家轮流猜格子，所选的格子上有飞船就得分，看起来跟算术没有一点关系。直到玩完一轮之后我发现，我需要在一分钟内答出 10 道十以内的加法题才能进入下一轮。坦白说，它画面不精美，玩法也不好玩，将学习任务加入游戏中的方式如此粗暴，我不觉得小学时那个博览 4399 游戏的我假如遇见了它之后能在它身上花 10 分钟，可能金山打字通会比它更好玩一些。

　　而这篇文章当中提到的相当一部分游戏则是与上述这两篇文章中的一些批评相映成趣，成为了其很好的佐证。像《数学侵略者》这样粗暴的“游戏化”，简直可以套用在任何一个存在不同游戏阶段的游戏中，但用这样的方式做出来的产品既不能吸引人去用它学习，也无法吸引人去玩它。在这样的游戏中我感受到制作者对待游戏的一种粗鲁和傲慢：他对游戏的理解甚少，也不愿意深入理解，只是急于给自己手里的一分钟加法题运算软件套上一个游戏的皮来吸引人使用罢了。

　　说得严重些，我甚至觉得这种产品不太尊重人。我愿意相信游戏这个媒介它的潜能远不止于去训练一条狗在听到敲击三角铁的时候流哈喇子。“游戏化”中所体现的这种傲慢或许也能一定程度上反映所谓“电子游戏的文化困境”，并且同时也在加剧它。我们可以再一次思考：为什么“游戏化”这样看似是要拥抱游戏的概念中深藏着对游戏这样的轻蔑？“游戏化”缺少了什么才使得他们做出来的成果和他们的初衷相去甚远？我们需要怎样的跟现实中的事物相碰撞的游戏？

　　再比如《蔚蓝 Celeste》将它的关卡设计与其叙事结合，展现了一个抑郁患者从和负面的自我对抗到和负面的自我和解，并且接受她成为自己的一部分，一起合作攀上高峰的过程；哪怕是心理健康的人也能从中获得鼓舞，这使得蔚蓝在成为一个好的游戏之外也是一个有一定影响力的游戏。在剧情中也有出现如“正念”（如第四章的控制羽毛）、“认知疗法”（如第六章在山脚与老奶奶的对话）等心理治疗概念的影子，但这个游戏从不向玩家抛出这些大词。最好的说教不会是像《SPARX》中那样灌输式的粗暴的说教，而是让人难以察觉到它是说教的说教。游戏作为媒介在这条路上大有可为。